|
Αριθμός Προσφυγής /20 |
Π Ρ Ο Σ Φ Υ Γ Η ΕΝΩΠΙΟΝ ΤΗΣ Α.Ε.Π.Π.
(1) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΦΕΥΓΟΝΤΟΣ |
|
Ονομασία φυσικού ή νομικού προσώπου που ασκεί την Προσφυγή: |
|
Διεύθυνση : |
|
Αριθμός Τηλεφώνου: |
Αριθμός Φαξ: |
e-mail : |
|
(2) ΑΝΑΘΕΤΟΥΣΑ ΑΡΧΗ |
|
Ονομασία : |
|
Διεύθυνση : |
|
Αριθμός Τηλεφώνου: |
Αριθμός Φαξ: |
e-mail : |
(3) ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ |
(5) ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΖΟΜΕΝΗ ΔΑΠΑΝΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΒΑΣΗ |
(4) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΜΒΑΣΗΣ (ΕΡΓΟ, ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ, ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ) |
(6) ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΚΥΡΩΘΕΙΣΑΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ |
(7) ΠΑΡΑΒΟΛΟ ΚΑΙ ΠΡΑΞΗ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΠΑΡΑΒΟΛΟΥ (επισυνάπτεται στον παρόν έντυπο) |
(8) ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΠΟ ΔΙΚΗΓΟΡΟ (επισυνάπτεται στον παρόν έντυπο) |
(7) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΚΗΡΥΞΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ Α. Ονομασία και συνοπτική περιγραφή της Διακήρυξης Σύμβασης Β. Ημερομηνία προκήρυξης και δημοσίευσης των όρων της διαδικασίας σύναψης της σύμβασης Γ. Ημερομηνία υποβολής της προσφοράς του προσφεύγοντος Δ. Ημερομηνία κατά την οποία ο προσφεύγων έλαβε γνώση της προσβαλλόμενης πράξης ή απόφασης |
|
(8) ΛΟΓΟΙ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΠΟΙΩΝ ΒΑΣΙΖΕΤΑΙ Η ΠΡΟΣΦΥΓΗ Να προσδιορίσετε ειδικά τους νομικούς και πραγματικούς λόγους επί των οποίων βασίζεται η προσφυγή. (εάν ο χώρος που υπάρχει δεν είναι επαρκής επισυνάψετε συμπληρωματική σελίδα ή σελίδες) |
|
(9) ΑΙΤΗΜΑ ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΥΓΗΣ Να προσδιορίσετε ειδικά το αίτημα της προσφυγής.
(εάν ο χώρος που υπάρχει δεν είναι επαρκής επισυνάψετε συμπληρωματική σελίδα ή σελίδες) |
|
(10) ΑΙΤΗΜΑ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ - ΠΡΟΣΩΡΙΝΩΝ ΜΕΤΡΩΝ Να προσδιορίσετε ειδικά το αίτημα (αιτήματα) και να το αιτιολογήσετε.
(εάν ο χώρος που υπάρχει δεν είναι επαρκής επισυνάψετε συμπληρωματική σελίδα ή σελίδες) |
|
(11) ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλα τα στοιχεία και όλες οι πληροφορίες που περιέχονται στην παρούσα Προσφυγή, καθώς και όλα τα επισυνημμένα έγγραφα είναι αληθή και ορθά. |
|
Υπογραφή Προσφεύγοντος ή Εκπροσώπου Ημερομηνία Ονοματεπώνυμο (Κεφαλαία) Ιδιότητα Σφραγίδα (Σε περίπτωση νομικού προσώπου) |
|