 Περιεχόμενα |  Προηγούμενο |  Επόμενο |
|
(Παράρτημα III της οδηγίας 2005/61/ΕΚ)
Μέρος Α
Δελτίο ταχείας κοινοποίησης για σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα
Κέντρο αναφορών |
Στοιχεία ταυτότητας της αναφοράς |
Ημερομηνία αναφοράς (έτος / μήνας / ημέρα) |
Ημερομηνία σοβαρού ανεπιθύμητου συμβάντος (έτος / μήνας / ημέρα) |
Σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν, το οποίο ενδέχεται να επηρεάσει την ποιότητα και την ασφάλεια συστατικού του αίματος λόγω απόκλισης όσον αφορά: |
Προσδιορισμός |
|||
Ελαττωματικό προϊόν |
Βλάβη εξοπλισμού |
Ανθρώπινο σφάλμα |
Άλλο (προσδιορίστε) |
|
Συλλογή ολικού αίματος |
|
|
|
|
Συλλογή με αφαίρεση |
|
|
|
|
Έλεγχος των αιμοδοσιών |
|
|
|
|
Επεξεργασία |
|
|
|
|
Αποθήκευση |
|
|
|
|
Διανομή |
|
|
|
|
Υλικά |
|
|
|
|
Άλλα (προσδιορίστε) |
|
|
|
|
Μέρος Β
Δελτίο επιβεβαίωσης για σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα
Κέντρο αναφορών |
Στοιχεία ταυτότητας της αναφοράς |
Ημερομηνία επιβεβαίωσης (έτος / μήνας / ημέρα) |
Ημερομηνία του σοβαρού ανεπιθύμητου συμβάντος (έτος / μήνας / ημέρα) |
Ανάλυση πρωταρχικών αιτίων (λεπτομερής περιγραφή) |
Διορθωτικά μέτρα που ελήφθησαν (λεπτομερής περιγραφή) |
Μέρος Γ
Δελτίο ετήσιας κοινοποίησης για σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα
Κέντρο αναφορών
Περίοδος αναφορών: (1η Ιανουαρίου - 31η Δεκεμβρίου (έτος))
Συνολικός αριθμός αίματος και συστατικών του αίματος που υποβλήθηκαν σε επεξεργασία:
Σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν, το οποίο επηρεάζει την ποιότητα και την ασφάλεια συστατικού του αίματος λόγω απόκλισης όσον αφορά: |
Συνολικός αριθμός |
Προσδιορισμός |
|||
Ελαττωματικό προϊόν |
Βλάβη εξοπλισμού |
Ανθρώπινο σφάλμα |
Άλλο (προσδιορίστε) |
||
Συλλογή ολικού αίματος |
|
|
|
|
|
Συλλογή με αφαίρεση |
|
|
|
|
|
Έλεγχος των αιμοδοσιών |
|
|
|
|
|
Επεξεργασία |
|
|
|
|
|
Αποθήκευση |
|
|
|
|
|
Διανομή |
|
|
|
|
|
Υλικά |
|
|
|
|
|
Άλλα (προσδιορίστε) |
|
|
|
|
|